Autorica: Marijana Matković
Ministar zdravstva Vili Beroš toliko se puta u zadnje vrijeme pozvao na to da liječnici obiteljske medicine trebaju biti temelj zdravstvenog sustava, a posebno prevencije, odnosno ranog otkrivanja bolesti, da bi čovjek pomislio kako već ima vrlo ozbiljan plan aktivnosti u sklopu zdravstvene reforme kojim će odgovoriti na goruće probleme u tom dijelu svog resora, kako bi obiteljskim liječnicima doista otvorio prostor za to da počnu preuzimati tu ulogu. Bilo bi to za očekivati nakon što su on i njegovi prethodnici svojim odlukama godinama zapravo narušavali poziciju primarne zdravstvene zaštite. No, pokušaj da dođemo do ključnih detalja plana cjelovite reforme zdravstvenog sustava za ovaj segment zdravstva pokazao je da su odgovori – tko zna gdje. Naime, iako su prvi zakoni kojima je pravac reforme trebao biti zacrtan krenuli u proceduru, više od mjesec dana čekamo na krucijalna, gotovo standardna pitanja upućena Ministarstvu, uz nejavljanje, ili vrlo zanimljive izlike.
Tako na pitanje na koji način Ministarstvo misli jačati sustav obiteljske medicine i primarne zdravstvene zaštite, misli li i kako liječnike u tom sustavu poticati na nabavu opreme za osnovnu dijagnostiku, kako misli uvoditi obvezne sistematske preglede za pacijente s obzirom na dob i postojeće rizike, te neće li to predstavljati dodatno opterećenje za sustav u kojem se već dugo govori o tome da nam s obzirom na broj osiguranika nedostaje oko 300 liječnika obiteljske medicine, a sve je manje liječnika koji se uopće žele zadržavati u ordinacijama domova zdravlja, bilo kao zaposlenici ustanova, bilo kao koncesionari, jer većina teži dobivanju specijalizacije u bolnicama. Tako procjene na temelju podataka iz Digitalnog atlasa hrvatskog liječništva za ožujak 2022., publikacije koju redovno objavljuje Hrvatska liječnička komora, već sada imamo 2327 timova obiteljske medicine, ali samo 2223 liječnika obiteljske medicine, koji skrbe o 3,66 milijuna osiguranih osoba. To znači da smo već tada imali više od stotinu ordinacija obiteljske medicine bez nositelja timova, odnosno da u tim ordinacijama rade ljudi na zamjenama, pa odrađuju po nekoliko sati, ili liječnici koji samo čekaju specijalizaciju u bolnici, a struktura liječničkog kadra pokazuje da bi stvari mogle ići samo na gore. Naime, od među 2223 liječnika koji su početkom godine bili nositelji timova u primarnoj zaštiti, njih gotovo 200 bilo je starije od 65 godina, dok je čak 650 liječnika bilo starije od 60 godina, što znači da će u idućih 5 godina steći uvjete za mirovinu i jedan dio njih zasigurno i otići. Procjene su Koordinacije hrvatske obiteljske medicine (KOHOM) da nam u ovom trenutku nedostaje oko 300 liječnika, dok bi u idućoj petoljetki gotovo pola milijuna ljudi moglo ostati bez svog obiteljskog liječnika, ako se stvari hitno ne počnu mijenjati. Dodatni je problem i činjenica da u ordinacijama imamo samo 47 posto specijalista obiteljske medicine, dok su ostalo su diplomirani liječnici, te da se tek kad su te brojke nekako doprle do ministrovih ušiju povećao broj odobrenih specijalizacija. No, broj liječnika koji se na njih odlučuju nije dostatan, pogotovo kad su u pitanju domovi zdravlja u manjim sredinama. I to ne samo kad su u pitanju liječnici obiteljske medicine, u manjim sredinama veliki je problem i s nedostatkom kandidata za specijalizaciju iz pedijatrije, ginekologije ili, primjerice, iz fizikalne medicine i rehabilitacije, zbog čega u malim gradovima u domovima zdravlja često ostaju i bez tog kadra.
– U dosad predstavljenim zakonskim izmjenama, kao i najavama o drugim fazama reforme nema niti jedan stimulativni element za privlačenje novih liječnika u sustav obiteljske medicine, a niti primarne ginekologije i pedijatrije, ali vidimo nova radna opterećenja. Ovo što se najavljuje ne vodi ničemu dobrome i jedino što možemo reći je da bi takav pristup mogao dovesti do pogoršanja rezultata i u preventivi i u liječenju – kaže na to predsjednica KOHOM-a, obiteljska liječnica Nataša Ban Toskić. Upozorava kako su liječnici i do sada uvelike preopterećeni dodatnim poslom koji dobrim dijelom spada u administraciju, te da neke nove najave – poput one o obveznim sistematskim pregledima, ili obveze dijagnostike i liječenja, odnosno prevencije debljine – podrazumijevaju i dodatna očekivanja.
Kako iz Ministarstva zdravstva više od mjesec dana nisu odgovorili ni na jedno naše pitanje, možemo samo pretpostaviti da je i dalje na snazi priča o uvođenju obaveznih godišnjih sistematskih pregleda za pacijente iznad 50 godina, dok bi se za one između 35 i 50, čini se, uveli dvogodišnji ili trogodišnji pregledi, ovisno o zdravstvenom stanju i obiteljskim indikacijama. Također, ideja je da obiteljska medicina preuzme i dobar dio preventive, među ostalim i prevenciju debljine, s ciljem prevencije visokog tlaka, kardiovaskularnih bolesti i dijabetesa, a onda i dijagnostiku i liječenje debljine, kako bi se prevenirale ili barem odgodile spomenute posljedice. I dok je s jedne strane logično da obiteljski liječnici u toj vrsti prevencije budu agilniji, predsjednica KOHOM-a upozorava da postojeći timovi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti za sve to nisu dovoljni.
– Mi i sada radimo sistematske preglede kod pacijenata koji dulje vrijeme nisu obavili osnovne pretrage, tako da ih kada se pojave u ordinaciji zbog nečega uputimo na pretrage. No, ako se očekuje da to počnemo raditi sustavno, ovisno o dobi i obiteljskom naslijeđu koje utječe na rizike od pojedinih bolesti, za to trebamo vrijeme za analizu kartona, izradu plana pozivanja pacijenata, a onda i osobu koja će nazivati ljude i pozivati ih, ili slati pisane pozivnice, evidentirati one koji se nisu odazvali, pa ih zvati ponovo, i slično, jer liječnici za to nemaju vremena, ako svakom pacijentu koji dođe u ordinaciju trebaju posvetiti 15-ak minuta. U najmanju ruku trebali bismo od Ministarstva dobiti dozvolu za zapošljavanje administratora – upozorava Ban Toskić. No, ima i drugih mišljenja.
– Osobno nisam toliko za zapošljavanje administratora, puno mi se korisnijom čini mogućnost da, uz jednu sestru sa srednjom stručnom spremom, timove u obiteljskoj medicini proširimo za medicinsku sestru sa višom stručnom spremom, jer ona može preuzeti dio posla od liječnika baš u prevenciji. Slično ideji da se u Hitnoj medicini uvede specijalizacija za prvostupnike i magistre sestrinstva, kako bi mogli samostalno pružati prvu pomoć na terenu umjesto liječnika, trebalo bi uvesti i specijalizaciju za sestre u obiteljskoj medicini. Tada biste u ordinaciji mogli dobiti višu sestru koja može organizirati savjetovalište, educirati pacijente, pratiti napredak terapije i usvajanja zdravijih navika, napraviti trijažu radi upućivanja pacijenata na dodatne pretrage i slično, bez uključivanja liječnika, ili uz savjetovanje s njim. U slučaju organizacije redovitih sistematskih pregleda, educirana sestra mogla bi napraviti i trijažu nalaza, tako da do liječnika dolaze samo pacijenti kod kojih su potrebne dodatne pretrage, ili određivanje terapije, dok se ostalima mogu dati preporuke za promjenu navika i dogovoriti praćenje, što bi u velikoj mjeri olakšalo pritisak, pojašnjava dr. Tanja Pekez, obiteljska liječnica iz kutinskog Doma zdravlja.
Na primjeru jedne svoje radne subote, kad je u ordinaciji primila 30 pacijenata, od čega je trebalo obaviti tri spirometrije, dva davanja injekcije penicilina, te jednog pacijenta cijepiti protiv gripe, a radnim danom obavi se često i dvostruko više pregleda i izdavanja recepata i uputnica, ukazuje na to kako jednostavno nema ‘prostora’ za to da se u radno vrijeme ugura pregledavanje kartona pacijenata koji dugo nisu obavili neke pretrage i slanje poziva za njih.
– Sama uputnica za sistematski znači tri klika i nije problem. Na koncu, to radimo i sada, no pozivanja na pretrage zahtijevaju ipak dodatno vrijeme, ne samo za to, nego i za očitanje nalaza, donošenje odluke o daljnjim potrebnim pretragama ili propisivanje terapije – upozorava te dodaje kako treba imati na umu da uz pacijente koji dođu u ordinaciju liječnici danas dio vremena odvajaju i za on-line komunikaciju. To je smanjilo potrebu za dolascima pacijenata u ordinaciju, ali liječnik kod svake te osobe mora otvoriti karton i na temelju zapisa i opisanih simptoma procijeniti treba li čovjeka negdje uputiti, ili će mu samo prepisati lijek, te odgovoriti pacijentu preciznim uputama, kako bi znao postupiti ako se stanje promijeni, pojašnjava.
Dr. Pekez upozorava na još jedan problem na koji nas je upozorilo nekoliko liječnika koncesionara u obiteljskoj medicini: Nedostatak odgovarajućih edukacija i prilika za doktorat. Tako i predsjednica KOHOM-a, Nataša Ban Toskić, kaže kako je nedopustivo da u sustavu od kojeg se očekuje da riješi oko 80 posto zdravstvenih problema nacije prevladavaju samo diplomirani liječnici, bez specijalizacije iz obiteljske medicine, što nerijetko znači i to da u ordinaciji postoji EKG, ali ga liječnik ne može samostalno očitati.
– Ideja da se problem nedostatka liječnika u ordinacijama obiteljske medicine riješi tako da se nametne obaveza tek diplomiranim liječnicima da prije izbora specijalizacije ‘odrade’ godinu dana u obiteljskim ordinacijama samo će pogoršati taj problem, kaže Nataša Ban Toskić.
Slično govore u još nekoliko ordinacija obiteljske medicine, no naši sugovornici upozoravaju na još jedan iznimno veliki problem: Liste čekanja, koje su u nekim situacijama ogroman problem. Redoviti sistematski pregledi bez sumnje mogu dovesti do toga da dio pacijenata treba poslati na daljnje pretrage, što je, zapravo, i smisao prevencije. No, kako se već sada za neke vrste pretraga pacijenti naručuju tek za nekoliko mjeseci, ponekad i na rok dulji od godinu dana, pitanje je kakav bi učinak i kakvu korist takva prevencija mogla imati, upozoravaju sugovornici. Ako to dovede do povećanja listi čekanja, a onda i do većeg broja pacijenata koji će uslugu koju inače mogu ostvariti preko uputnice HZZO-a, na temelju plaćenih doprinosa, na kraju plaćati iz džepa, da bi bili sigurni u to da će dijagnozu dobiti na vrijeme, time se značajno mijenjaju uvjeti sustava zdravstvenog osiguranja, rade nove razlike među pacijentima i priča svodi na to da pravo na zdravlje imaju samo oni koji uslugu mogu platiti.
Ovdje vrijedi podsjetiti kako je Ministarstvo zdravstva problemu dugih lista čekanja već pokušalo doskočiti uvođenjem mogućnosti da se za neke pretrage naručujemo u državnim bolnicama diljem Hrvatske, ako ima mjesta, što, na primjer, znači da pacijenti iz Zagreba, ili Splita, mogu otići na MR u Ogulin, ili Slavonski Brod, naravno, ako su fizički u stanju da to doista mogu. U hitnim slučajevima Ministarstvo je propisalo mogućnost da se pretrage obave i u privatnim klinikama, koje se onda mogu naplatiti od HZZO-a (uz uvjet da je pretraga navedena kao hitna, a nije ju moguće obaviti u razumnom roku), za što se privatne ustanove javljaju na natječaj. Prema informacijama iz nekoliko Klinika, međutim, riječ je o relativno malom broju predviđenih pretraga, za koje se kvote potroše do polovice godine, pa veliki broj pacijenata, osim što za tu mogućnost ne zna, i zbog toga ostane, kratkih rukava, nakon što dane i dane provedu nazivajući klinike. I na kraju uslugu opet plaćaju iz vlastitog džepa.
Pokušali smo dobiti odgovor od Ministarstva zdravstva na pitanje postoji li procjena koliko građana uslugu nije moglo ostvariti preko uputnice i platilo je iz džepa, odnosno kakva su iskustva s ta dva rješenja do sada – koliko je ljudi obavilo pretrage u privatnim klinikama na račun HZZO-a te koliko je novca država izdvojila za to. Iako je riječ o podacima koji bi svakako trebali biti objedinjeni i poznati prije planiranja reforme zdravstvenog sustava, punih mjesec dana nismo dobili konkretan odgovor.
A čini nam se važnim, ako ni zbog čega drugog, onda i zato što na obzoru postoji još jedno rješenje koje bi – vjerojatno – bilo puno pravednije prema osiguranicima, ali i prema privatnim pružateljima usluga. Naime, jedno od pitanja koje smo postavili jest i postoji li mogućnost da država za svakog osiguranika ‘oslobodi’ dio doprinosa koji inače plaćamo za zdravstveno osiguranje, ili odredi godišnji iznos vaučera za pretrage koje se u javnom sustavu ne mogu obaviti u razumnom roku, kako bi tu uslugu mogli obaviti privatno, bez čekanja, u klinici koju sami odaberu? Ili, postoji li mogućnost da država oslobodi dio doprinosa kako bi oni koji to žele ugovorili police dodatnog zdravstvenog osiguranja kod osiguravatelja, u sklopu kojih je uvijek jedan godišnji sistematski pregled te nekoliko pretraga po potrebi (ovisno o cijeni police). To ne samo da bi nam otvorilo prostor za to da brže i efikasnije dođemo do usluge onda kad je najpotrebnija, nego bi moglo predstavljati i dodatni vjetar u leđa za razvoj privatnog poduzetništva u zdravstvu, koje – valja naglasiti – u Hrvatskoj već sada prati svjetske trendove.
Naslovom projekta ‘Privatno vs. javno zdravstveno osiguranje – partneri ili takmaci’ želimo otvoriti pitanje postoji li prostor za takvu vrstu suradnje, iako odgovor nije teško pretpostaviti, ali i nešto puno važnije: Postoji li spremnost Ministarstva zdravstva da – u cilju poboljšanja zdravstvene usluge za pacijente – postanu partner koji će poticati razvoj privatnog zdravstvenog sektora, zato što pacijenti od toga mogu imati velike koristi.
Projekt izrade i objavljivanja serijala tekstova pod naslovom Privatno vs. javno zdravstveno osiguranje – partneri ili takmaci’, autorice Marijane Matković, financijski je podržala Agencija za elektroničke medije, kroz projekt Poticanja novinarske izvrsnosti za 2022. godinu. Tekst #2
Objavljeno 19. prosinca 2022. Foto: pixabay